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Zuletzt angepasst am 07.05.2021

Aktuell zur Verfügung stehende bronchologische Maßnahmen zur Reduzierung der Lungenüberblähung

Die endoskopische Lungenvolumenreduktion (ELVR) stellt bei ausgewählten Patienten mit einem schwergradigen Lungenemphysem, die trotz Ausschöpfen der leitliniengerechten konservativen Behandlung, Symptome sowie eine  erhebliche lungenfunktionelle Einschränkung aufweisen, eine additive Therapieoption dar.

Seit 2017/2018 sind diese endoskopischen Interventionen als Therapie des Lungenemphysems in den GOLD Empfehlungen, als auch in der  nationalen Leitlinie verankert. Das Ziel der ELVR ist die Reduktion der Lungenüberblähung, die pathophysiologisch wesentlich zur Belastungsdyspnoe der Emphysempatienten beiträgt. Somit imitiert die ELVR das Prinzip der  chirurgischen Lungenvolumenreduktion, ist jedoch im Gegensatz zu dieser mit einer geringeren Morbidität und Mortalität assoziiert.

Im Allgemeinen kann eine endoskopische Intervention bei Patienten mit einem forcierten exspiratorischen Volumen in 1 Sekunde (FEV1) <50%, einer signifikanten Lungenüberblähung mit einem Residualvolumen (RV) >175% und einem  Emphysemnachweis in der Multidetektor-Computertomographie in Betracht gezogen werden.

Mittlerweile stehen diverse ELVR-Techniken zur Verfügung, die sich in ihrer Indikation, in ihrem Wirkmechanismus, ihrer Reversibilität sowie dem Komplikationsspektrum unterscheiden. Die bekannteste ELVR-Methode ist die  blockierende Ventiltherapie, die zugleich die einzig reversible Methode darstellt. Daneben stehen die Coil-Therapie, die bronchoskopische Thermoablation sowie die polymerische Lungenvolumenreduktion zur Verfügung, die allesamt nicht-blockierende Verfahren darstellen und im Gegensatz zur Ventiltherapie irreversibel sind.

Ein weiterer wesentlicher Unterscheid zwischen der blockierenden Ventilimplantation und den alternativen nicht-blockierenden Techniken ist ihre Abhängig von der sog. interlobären Kollateralventilation, die über Lungenlappen  miteinander verbindende Parenchymbrücken erfolgt. Während hingegen die Ventile nur bei Patienten ohne signifikante interlobäre kollaterale Ventilation effektiv eingesetzt werden können, können die anderen ELVR-Techniken auch bei  Patienten mit Kollateralventilation wirksam sein. Daher ist vor geplanter bronchoskopischer Intervention eine Evaluation der Kollateralventilation unabdingbar, die durch eine computertomographische Analyse der die Lungenlappen  begrenzenden Fissuren und/oder durch eine endoskopische Messung der Kollateralventilation erfolgen kann.

Bei der endoskopischen Ventiltherapie werden Ein-Weg-Ventile in die Atemwege des am meist emphysematös destruierten Lungenlappens implantiert. Diese Ventile ermöglichen ein Entweichen der Luft beim Ausatmen, verhindern  jedoch den Lufteinstrom bei der Einatmung. Dadurch wird die gewünschte Volumenreduktion des mit den Ventilen verschlossenen Lungenlappens erzielt.

Die Effektivität der Ventiltherapie wurde bereits in zahlreichen randomisiert kontrollierten klinischen Studien bestätigt. In diesen Studien konnten statistisch signifikante und auch klinische relevante Verbesserungen der Lungenfunktion,  Belastbarkeit und Lebensqualität bei Patienten mit einer heterogenen oder homogenen Emphysemverteilung erhoben werden. Zudem konnte gezeigt werden, dass eine erfolgreiche Ventiltherapie auch mit einem Überlebensvorteil der Emphysempatienten assoziiert ist.

Obwohl die Ventiltherapie ein minimal-invasiver Eingriff ist, können Komplikationen auftreten, wobei der Pneumothorax mit einer Rate von 18-29% die häufigste Komplikation darstellt. Dieser ist durch eine zu rasche Ausdehnung und  einen dadurch entstehenden Parenchymriß des ipsilateralen unbehandelten Lungenlappens zu erklären. In 87% erfordert ein solcher Pneumothorax die Anlage einer Thoraxdrainage. Zudem können auch eine Ventilexplantation oder  selten auch ein chirurgischer Eingriff für das Pneumothoraxmanagement erforderlich sein.

Bei der endoskopischen Coil-Therapie, die meist beidseitig erfolgt, werden mindestens 10 Nitinol-Spiralen in jeweils den am meist emphysematös de- Passend zu diesem Thema hat der COPDDeutschland e.V. in Zusammenarbeit mit der Patientenorganisation Lungenemphysem-COPD Deutschland einen Patientenratgeber mit dem Titel: Bronchoskopische Lungenvolumenreduktion herausgegeben, den Sie im Ausstellungszelt 3 am Stand 1 kostenlos erhalten. Siehe auch Seite 41 struierten Lungenlappen implantiert. Die in einem gestreckten Zustand befindlichen Coils nehmen nach der Freisetzung in den Atemwegen eine spiralenförmige Gestalt an, wodurch es zu einer Kompression des Lungengewebes kommt. Dies führt zur Verbesserung der elastischen Rückstellkräfte sowie zur Reduktion der Lungenüberblähung.

Bislang gibt es drei randomisiert, kontrollierte Studien, in denen die Effektivität der Coil-Therapie evaluiert wurde. Diese zeigten zwar eine statistisch signifikante Verbesserung der Lungenfunktionsparameter, der Belastbarkeit und der  Lebensqualität, allerdings war der durch die Coil-Therapie erzielte klinische Benefit nur moderat und von unklarer klinischer Relevanz.

Daher sollte dieses Verfahren auch zukünftig im Rahmen von Studien erfolgen. Als Nebenwirkung der Coil-Therapie sind vor allem COPD-Exazerbationen, Infektionen sowie Pneumonien zu nennen. Daher sind eine klinische, laborchemische und radiologische Überwachung des Patienten nach der Intervention erforderlich.

Neben der Coil-Therapie stellen die bronchoskopische Thermoablation (BTVA) sowie die polymerische Lungenvolumenreduktion (PLVR) weitere nicht-blockierende Verfahren dar. Bei beiden Methoden wird über die Induktion eines  inflammatorischen Reizes eine Vernarbung und Schrumpfung des emphysematösen Lungengewebes erzielt, welches schließlich zur gewünschten Volumenreduktion führt. Bei der BTVA wird dieser entzündliche Reiz durch die Applikation von heißem Wasserdampf induziert, bei der PLVR durch die Applikation eines Polymers. Ein Vorteil der BTVA gegenüber den anderen Techniken ist die segmentale Behandlung, d.h. einzelne emphysematös destruierte  Segmente können selektiv behandelt werden, während gesündere Segmente von der Therapie ausgeschlossen werden können.

Die Effektivität beider Verfahren wurde bislang in jeweils einer randomisiert kontrollierten Studie bestätigt. Als häufigste Nebenwirkungen dieser beiden Methoden sind COPD-Exazerbationen, Pneumonitiden und Pneumonien zu  beobachten. Daher ist eine strenge Überwachung der Patienten nach erfolgter Intervention obligat. Aufgrund eines hohen Nebenwirkungsprofils der PLVR ist die Durchführbarkeit dieser Technik noch limitiert und es bleiben die  Ergebnisse einer bereits abgeschlossenen Studie abzuwarten. Beide Verfahren werden im Rahmen von Studien als Therapieoption angeboten.

Quelle:
Kongresszeitung - Symposium-Lunge 2018, PD Dr. med. Daniela Gompelmann

© Patientenorganisation Lungenemphysem-COPD Deutschland
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