Fragen zu Ihrer Lungenfunktion (CAT, VAS)
Was trifft derzeit am besten auf Sie zu? |
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| Bitte geben Sie für jede der folgenden Aussagen an, was derzeit am besten für Sie zutrifft. |
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| Ich huste nie |
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Ich huste ständig |
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| Ich bin überhaupt nicht verschleimt |
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Ich bin völlig verschleimt |
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| Ich spüre keinerlei Engegefühl in der Brust |
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Ich spüre ständig ein Engegefühl in der Brust |
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| Wenn ich bergauf oder eine Treppe hinaufgehe, komme ich nicht ausser Atem |
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Wenn ich bergauf oder eine Treppe hinaufgehe, komme ich sehr ausser Atem |
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| Ich bin in meinen häuslichen Aktivitäten nicht eingeschränkt |
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Ich bin in meinen häuslichen Aktivitäten sehr stark eingeschränkt |
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| Ich habe keine Bedenken, trotz meiner Lungenerkrankung das Haus zu verlassen |
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Ich habe wegen meiner Lungenerkrankung große Bedenken, das Haus zu verlassen |
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| Ich schlafe tief und fest |
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Wegen meiner Lungenerkrankung schlafe ich nicht tief und fest |
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| Ich bin voller Energie |
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Ich habe überhaupt keine Energie |
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Wie sehr beeinträchtigt generell die Lungenerkrankung Ihren Alltag?
(Bitte markieren Sie eine Zahl zwischen 0 = "Überhaupt nicht" und 10 = "Ein schwerwiegendes Problem") |
| Überhaupt nicht |
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Schwerwiegend |
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Fragen zu Ihrer Blasenfunktion (ICIQ UI-SF, SSI)
Wie ist es Ihnen in den letzten 4 Wochen ergangen?
(Bitte kreuzen Sie auch Fragen an, die Ihnen doppelt vorkommen) |
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Wie häufig verlieren Sie Harn?
(Bitte ein Feld ankreuzen) |
niemals
ungefähr 1 mal pro Woche oder weniger
zwei oder drei mal pro Woche
ungefähr 1 mal pro Tag
mehrmals am Tag
ständig
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Wie häufig verlieren Sie Harn?
(Bitte ein Feld ankreuzen) |
niemals
weniger als 1-mal im Monat
ein paar mal pro Monat
ein paar mal pro Woche
täglich
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Wir würden gerne wissen, wie viel Harn Sie Ihrer Meinung nach verlieren.
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Wie viel Harn verlieren Sie gewöhnlich?
(Unabhängig davon, ob Sie Vorlagen tragen oder nicht)
(Bitte ein Feld ankreuzen) |
kein Harnverlust
eine kleine Menge Harn
eine mittlere Menge Harn
eine grosse Menge Harn
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Wie viel Harn verlieren Sie gewöhnlich?
(Bitte ein Feld ankreuzen) |
kein Harnverlust
Tropfen (wenige Tropfen)
ein paar Spritzer (Wäsche wird feucht)
mehr (Wäsche wird nass)
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Wie sehr beeinträchtigt generell der Harnverlust Ihren Alltag?
(Bitte markieren Sie eine Zahl zwischen 0 = "Überhaupt nicht" und 10 = "Ein schwerwiegendes Problem") |
| Überhaupt nicht |
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Schwerwiegend |
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Wann verlieren Sie Harn?
(Bitte kreuzen Sie alle Felder an, die zutreffen) |
Niemals – kein Harnverlust
Harnverlust vor dem Erreichen der Toilette
Harnverlust beim Husten oder Niesen
Harnverlust während des Schlafes
Harnverlust bei körperlicher Aktivität / sportlicher Aktivität
Harnverlust nach dem Wasserlassen und Wiederankleiden
Harnverlust ohne erkennbare Ursache
Ständiger Harnverlust
Harnverlust bei der Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung
Harnverlust bei starken Erkältungen (Exazerbationen)
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Wie sieht Ihre medizinische Versorgung der Harninkontinenz aus?
(Bitte kreuzen Sie alle Felder an, die zutreffen) |
Nicht zutreffend, ich habe kein Blasenproblem
Ich habe ein Blasenproblem, aber ich war noch nie wegen Harnverlust
bei einem Arzt / einer Ärztin
Ja, ich war wegen Harnverlust bei einem Arzt / einer Ärztin
Ja, ich weiss, dass es Beckenbodenübungen gegen Harnverlust gibt
Ja, ich führe regelmässig Beckenbodenübungen durch
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