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Umfrage zur Patientencompliance

Bitte nehmen Sie sich einen Moment Zeit, und füllen den nachstehenden Fragebogen aus.
Die Daten werden anonym gespeichert, ein Rückschluss auf die ausfüllende Person ist nicht möglich.
Wir bitten Sie deshalb, den Fragebogen möglichst sorgfältig und ehrlich auszufüllen.

Vielen Dank für Ihre Teilnahme

A) Angaben zur Person

	Ihr Geschlecht Weiblich Männlich
	Wie alt sind Sie in Jahren? unter 20 20 bis 29 30 bis 39 40 bis 49 50 bis 59 60 bis 69 70 bis 79 80 und älter
	Welches ist Ihre Grunderkrankung? (Mehrfachauswahlen sind möglich) COPD Lungenemphysem Alpha-1-Antitrypsinmangel Fibrose Asthma andere Diagnose Ich kenne meine Diagnose nicht genau

B) Fragen zum Rauchverhalten

Rauchen Sie?

  Ja, ich rauche noch
  Nein, ich habe das Rauchen aufgegeben
  Nein, ich habe nie geraucht

Wenn Sie noch rauchen, beantworten Sie bitte noch folgende Fragen:

	Wie viele Zigaretten rauchen Sie innerhalb eines Tages? Ich rauche nicht jeden Tag 1 - 4 5 - 10 11 - 20 mehr als 20
	Wissen Sie, daß Rauchen sehr schädlich ist, können es aber zur Zeit einfach nicht einstellen? Ja Nein
	Hat Sie Ihr Arzt bei der ersten Konsultation gefragt, ob Sie noch rauchen? Ja Nein
	Haben Sie Ihre Ärzte nach Raucherentwöhnungsmethoden gefragt? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Hat Ihnen Ihr Arzt bereits Raucherentwöhnungsmethoden angeboten? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Geben Sie Ärzten, die Sie fragen, ob Sie rauchen, eine korrekte Antwort? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Geben Sie Ärzten, die Sie fragen, wie viele Zigaretten Sie pro Tag rauchen, eine korrekte Antwort? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Wissen Sie, daß einige Medikamente bei Nikotinkonsum keine ausreichende Wirkung haben? Ja Nein

C) Fragen zur medikamentösen Therapie

	Nehmen Sie alle Medikamente so ein, wie sie Ihnen Ihr Arzt verschreibt? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Nehmen Sie Medikamente für Ihre Atemwegserkrankung ein? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Wenn Sie ein Medikament einnehmen, nehmen Sie immer genau die vorgeschriebene Dosierung (Menge) ein? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Geben Sie eine korrekte Antwort, wenn Sie Ihr Arzt fragt, ob Sie die Medikamente so einnehmen, wie er sie Ihnen verordnet hat? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Wissen Sie bestens Bescheid, welche Medikamente entzündungshemmend sind? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Wissen Sie bestens Bescheid, welche Medikamente Ihre Atemwege weit machen? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Wissen Sie genau, welche Medikamente für den Notfall gedacht sind? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Wissen Sie genau, wie Sie die Notfallmedikamente anwenden müssen? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Wenn Sie zu einem Medikament nicht genau verstanden haben, was oder wie Sie es einnehmen sollen, fragen Sie bei Ihrem Arzt noch einmal genau nach? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie

D) Fragen zur nicht-medikamentösen Therapie

	Hat Sie Ihr Arzt über die Wichtigkeit und Notwendigkeit von körperlichem Training bei Atemwegserkrankungen aufgeklärt? Ja Nein
	Wie oft führen Sie Ihr körperliches Trainingsprogramm durch? Nie 1 mal pro Woche 2 - 3 mal pro Woche 4 - 5 mal pro Woche Täglich
	Welche Art von Training führen Sie durch? (Mehrfachauswahlen sind möglich) Lungensport in der Gruppe Medizinisches Gerätetraining Ergometer, Laufband Fahrrad fahren Spazieren gehen Andere Formen
	Führen Sie regelmäßig Atemtherapie durch? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Haben Sie bereits an einer Schulungsmaßnahme für COPD-Patienten teilgenommen? Ja Nein
	Haben Sie bereits an einer Ernährungsberatung für COPD-Patienten teilgenommen? Ja Nein
	Haben Sie bereits Rehabilitationsmaßnahmen in einer Rehaklinik für Lungenerkrankungen durchgeführt? Ja Nein

E) Fragen zur Kommunikation mit meinem Arzt

	Sind Sie in lungenfachärztlicher Behandlung? Ja Nein
	Nehmen Sie Ihre Termine beim Pneumologen regelmäßig wahr? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Machen Sie sich vor dem Arztbesuch Gedanken, welche Fragen Sie an Ihren Arzt haben ( und formulieren diese gegebenenfalls schriftlich )? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Verstehen Sie alles, was Ihnen Ihr Arzt erklärt? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Wenn Ihnen Ihr Arzt etwas erklärt, was Sie nicht ganz verstehen, frage Sie dann nach? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Kennen Sie Ihre Diagnose und den Schweregrad Ihrer Erkrankung? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie

F) Fragen zur Sauerstofftherapie

Wurde Ihnen eine Langzeit-Sauerstofftherapie verordnet?

Ja
Nein

Wenn Ihnen eine Sauerstoff-Langzeittherapie verordnet wurde, beantworten Sie bitte noch folgende Fragen:

	Meinen Sie, richtig über die Anwendung der Langzeit-Sauerstofftherapie aufgeklärt worden zu sein? Ja Nein
	Halten Sie die vom Arzt vorgeschriebene tägliche Sauerstoff-Anwendungszeit konsequent und ohne Ausnahme genau ein? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Wenn Ihr Arzt Sie fragt, ob Sie die vorgeschriebene Anwendungszeit einhalten, geben Sie ihm eine korrekte Antwort? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Halten Sie sich an die vom Arzt vorgeschriebenen Sauerstoff-Flussrateneinstellungen? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Wenn Ihr Arzt Sie fragt, ob Sie die vorgeschriebenen Flussrateneinstellungen einhalten, geben Sie ihm eine korrekte Antwort? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Nutzen Sie, wenn Sie sich außerhalb der Wohnung aufhalten, Ihre mobile Sauerstoffversorgung nach der ärztlichen Vorgabe? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie
	Wenn Ihr Arzt Sie fragt, ob Sie die vorgeschriebene mobile Sauerstoffversorgung nutzen, wenn Sie sich außerhalb der Wohnung aufhalten, geben Sie ihm eine korrekte Antwort? Ja, immer Ja, meistens Teils, teils Nein, meistens nicht Nein, eigentlich nie

G) Fragen zur Impfung

	Lassen Sie sich regelmäßig einmal im Jahr gegen die saisonale Grippe impfen? Ja Nein
	Lassen Sie sich alle 5-6 Jahre gegen Pneumokokken impfen? Ja Nein
	Haben Sie sich erstmalig gegen H1N1, den sogenannten Schweinegrippevirus impfen lassen? Ja Nein