Vorbemerkungen
Die Lungentransplantation ist eine
Operation, die bei weit fortgeschrittenen
Lungenerkrankungen eingesetzt
wird. Es handelt sich dabei um Lungenerkrankungen
im Endstadium, bei
denen die medikamentöse Therapie
ausgeschöpft ist und eine Lebenserwartung
von unter zwei bis drei Jahren
besteht. Weltweit werden jährlich
2.000, in Deutschland etwa 270 Lungen
transplantiert. Die Ruhrlandklinik
und das Universitätsklinkum Essen
zählen zu den bedeutenden Zentren
für Lungentransplantationen in der
Bundesrepublik und haben seit 1999
rund 270 Eingriffe durchgeführt. Die
meisten Lungentransplantationen werden
in Hannover an der Medizinischen
Hochschule Hannover – etwa
100 pro Jahr – vorgenommen. Derzeit stehen in Deutschland mehr
als 800 Patienten auf der Warteliste
für eine Lungentransplantation bei Eurotransplant;
diese zentrale Verwaltungsstelle
verwaltet in Holland nebenden deutschen Daten auch die Daten
von potenziellen Empfängern aus den
Ländern Österreich, Niederlande, Luxemburg,
Slowenien und Belgien. Jeder
sechste Patient auf der Warteliste
stirbt, weil es nach wie vor nicht genügend
Organspenden gibt. Es
bekommt nur jeder Dritte eine Organverpflanzung,
auch wenn er schwer
krank und vom Tod bedroht ist.
Indikationen
Die häufigsten Indikationen (Gründe
für eine bestimmte ärztliche Maßnahme)
zur Lungentransplantation sind
bestimmte Formen der Lungenüberblähung
(Lungenemphysem, COPD)
sowie die Lungenversteifung (Lungenfibrose).
Bei diesen Erkrankungen sind
prinzipiell sowohl Einzel- als auch
Doppellungentransplantationen möglich.
Gehen die Grunderkrankungen
mit komplizierten Bakterienbesiedlungen
einher oder liegt ein Bluthochdruck
im kleinen Kreislauf vor, muss
eine Doppellungentransplantation
durchgeführt werden. Dies trifft z.B
auf die Mukoviszidose zu. Es handelt
sich um eine angeborene Erkrankung,
bei der Körpersekrete sehr zähflüssig
sind und in den Lungen bereits im Alter
von 20 bis 30 Jahren zur Verstopfung
der Luftwege und dadurch zu
schwerer Atemnot führen.
Kriterien für eine Lungentransplantation
Allgemein gilt, dass die Entscheidung
über die Listung zur Lungentransplantation
in spezialisierten Lungentransplantationszentren
getroffen wird.
Es existiert eine obere Altersgrenze
von 60 Jahren bei der Doppellungentransplantation
und von 65 Jahren bei
der Einzellungentransplantation. Die
Entscheidung über die Lungentransplantationslistung
ist jedoch individuell zu treffen. So kann es sein, dass
ein 65-jähriger ehemaliger Sportler
eher akzeptiert wird als ein 55-jähriger
Patient, der nie in seinem Leben
Sport getrieben hat. Neben diesen
allgemeinen Kriterien werden jedoch
während der Listung zur Lungentransplantation
alle Organsysteme auf ihre
Funktion überprüft. Voraussetzung ist
ein ausreichender Muskelstatus sowie
eine angemessene Herzfunktion ohne
erhebliche Herzkrankheit.
Die Kriterien für die Listung
zur Lungentransplantation
werden sich zum Jahresende
2011 deutlich verschieben.
Immobile oder nur wenige Schritte bewältigende
Patienten sind in der Regel
nicht für eine Transplantation geeignet.
Ein gutes Maß für die Überprüfung der Leistungsfähigkeit ist der befreit Atemwege
Sechs-Minuten-Gehtest, der standardisiert
meist in pneumologischen
Abteilungen durchgeführt wird. Der
Transplantationskandidat schafft in
dieser Zeit meist weniger als 400
Meter. Eine Besserung der Belastbarkeit
als Vorbereitung für die
Transplantation kann durch eine Rehabilitationsmaßnahme
erreicht
werden. Häufig besteht auch ein
Über- oder Untergewicht, welches
vor einer Transplantation ausgeglichen werden sollte.
Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen (Gründe
gegen eine bestimmte ärztliche
Maßnahme) sind bösartige Tumorerkrankungen
in der Vorgeschichte
des Patienten, die nicht länger als
fünf Jahre erfolgreich behandelt
sind. Jeglicher Konsum von Nikotin,
Alkohol und anderen Drogen muss
nachweislich mindestens über sechs
Monate eingestellt sein. Darüber
hinaus wird eine Transplantation abgelehnt,
wenn der potenzielle Organempfänger
nicht bereit und fähig
ist, an den vor und nach einer
Transplantation erforderlichen
Behandlungen und Untersuchungen
mitzuwirken. Diese Bereitschaft
(Compliance) ist Grundvoraussetzung
für den Erfolg jeder Transplantation,
wie auch für jede andere Behandlung.
Relative Kontraindikationen sind
zum Beispiel chronisches Nierenversagen,
Leberversagen oder Herzinsuffizienz,
weil bei solchen Patienten
in ausgewählten Fällen auch eine
kombinierte Transplantation, also
zum Beispiel der Lungen und der
Nieren, in Frage kommt.
Letztendlich entscheidet das Transplantationszentrum
in einem interdisziplinären
Team aus Chirurgen,
Pneumologen und Psychologen
nach Summierung der Begleit -
erkrankungen und der relativen
Kontraindikationen, ob ein Patient
für die Lungentransplantation geeignet
ist oder abgelehnt werden muss.
Bislang wurden schwerstkranke
Patienten mit schnell voranschreitendem
Verlauf ihrer jeweiligen Erkrankung auf eine Hochdringlichkeitsliste (HU- Liste) aufgenommen und
sie blieben bis zur Verfügbarkeit eines
Organs im Krankenhaus. Als
dieses System etabliert wurde, betrug
die mittlere Wartezeit auf der"normalen" Liste zwischen zwölf
und 24 Monaten. Auf der HU-Liste
sollte die Wartezeit nicht länger als
vier Wochen betragen.
Dies ist inzwischen leider Wunschdenken.
Aufgrund der Organknappheit
und der daraus resultierenden
hohen Sterberate auf der Transplantationsliste,
insbesondere auf der
HU-Liste, wird Ende des Jahres 2011
das System umgestellt. Darauf haben
sich alle Länder, die Eurotransplant angeschlossen sind, geeinigt.
2005 wurde in den USA aus ähnli
chen Gründen der "Lung Allocation
Score – LAS" eingeführt. Dabei handelt
es sich um ein computergestütztes
Berechnungssystem, welches die
Organvergabe nach Dringlichkeit
und – das ist eindeutig neu – nach
Erfolgsaussicht unter Vernachlässigung
der Wartezeit regelt. Dadurch
soll die Sterblichkeit während der
Zeit auf der Warteliste verringert,
der Transplantationserfolg beim einzelnen
Patienten und die Anzahl der
aktiven, das heißt der zur Zeit nicht
– zum Beispiel we gen einer akuten
Erkrankung – für eine Transplantation
gesperrten Patienten auf der Liste
erhöht werden.
Nach einem Punktesystem von 0 bis
100 wird der Patient immer tagesaktuell
in einen neuen Score eingeordnet.
Nach unseren Erfahrungen
findet sich der leidlich stabile
COPD-Patient etwa bei einem Score
von 30 bis 35 Punkten.
Prinzipiell kann für jeden Patienten
der persönliche LAS-Score bereits
jetzt errechnet werden.
Welche Auswirkungen wird
dieses neue System auf den
einzelnen Patienten haben?
Aufgrund der beschriebenen Kriterien
wird es keine Transplantationen
aufgrund der Wartezeit mehr geben.
Nur die Schwere der Erkrankung
und die Aussicht auf Erfolg bestimmen die Chancen desEinzelnen, transplantiert zu
weden. Nehmen Sie bitte diesbezüglich Kontakt mit Ihrem
transplantationserfahrenen Arzt auf, der Ihnen genau Ihre
Chancen auf eine Transplantation beschreiben wird.
Ohne in Details zu gehen, wissen wir, dass die Sterblichkeit
auf der Warteliste bei Mukoviszidose bei 34 Prozent
und bei Lungenfibrose bei 31 Prozent liegt. Im Gegensatz
dazu liegt die Sterblichkeit bei COPD nur bei 15 Prozent.
Erfahrungswerte stützen unsere Beobachtungen, dass die
jungen Mukoviszidose-Patienten häufig sehr kurzfristig
durch Bluthusten versterben. Die Lungenfibrose-Patienten
sind häufig bis zur Diagnosestellung stabil und versterben
in der Folge eines akuten Fibroseschubs, ohne dass man
diesen medikamentös aufhalten kann.
Die COPD-Patienten kennen ihre Krankheit seit Jahren,
wenn nicht Jahrzehnten. Es handelt sich um ein chronisches
Siechtum. Weiterhin wissen wir, dass die COPDPatienten
nach der Transplantation nur im Sinne der
Verbesserung der Lebensqualität und nicht der Lebensverlängerung
profitieren.
Dies ist bei einer Lungenfibrose und einer Mukoviszidose
anders. Beide Patientengruppen haben einen eindeutigen
Überlebensvorteil. Insgesamt kann man deshalb sagen,
dass es durch das neue System "Lung Allocation Score" zu einer Verschiebung in dem Kollektiv der Anwärter auf
eine Lungentransplantation kommen wird.
Mukoviszidose- und Lungenfibrose-Patienten werden deutlich
höhere Punktzahlen erreichen und damit ihre Chancen,
transplantiert zu werden, wesentlich erhöhen.
Die COPD-Patienten müssen jeweils individuell betrachtet
werden.
Der stabile COPD-Patient wird wahrscheinlich weniger
Chancen haben, transplantiert zu werden. Der instabile
COPD-Patient – zum Beispiel mit hohen Kohlendioxidwerten
– wird auch weiterhin aufgrund hoher Punktzahlen
früh zeitig transplantiert werden können.
Insgesamt birgt das neue System "Lung Allocation Score" große Chancen, mehr schwerstkranke Patienten zur Transplantation
zu bringen und ihre Überlebenschancen nach
der Lungentransplantation zu erhöhen.
Im Einzelnen besteht die Indikation zur Lungentransplantation
• beim Lungenemphysem (Lungenüberblähung)
bei einer FEV1 (Einsekundenkapazität) unter
20 Prozent.
• bei der Lungenfibrose (Lungenversteifung) bei
Notwendigkeit einer Sauerstofflangzeittherapie,
Abfall der Sauerstoffsättigung sO2 unter
90 Prozent unter Belastung und bei einem
schnellen Abfall des Lungenfunktionsparameters
IVC (inspiratorische Vitalkapazität = Dehnbarkeit
der Lunge) über eine kurze Zeiteinheit.
• Bei anderen Erkrankungen gelten spezielle
Kriterien, die in den Transplantationszentren
untersucht werden sollten.
Die Lungentransplantation – Was Sie darüber wissen sollten
Transplantationstechnik
Bei einer Lungentransplantation besteht die Möglichkeit,
einen Lungenflügel (Einzellungentransplantation), beide
Lungenflügel (Doppellungentransplantation) oder eine
kombinierte Herz-Lungen-Transplantation durchzuführen.
Die Anzahl der Herz-Lungen-Transplantationen ist in den
letzten Jahren aufgrund der verbesserten medikamentösen
Therapie – insbesondere bei Bluthochdruck im kleinen
Kreislauf – stark zurückgegangen. Die Operationszeit der
beidseitigen Lungentransplantation beträgt etwa vier Stunden,
die der einseitigen zwei Stunden.Die Technik der Lungentransplantation ist weitgehend standardisiert.
Die Eröffnung des Brustraums erfolgt meistens
durch einen seitlichen Schnitt etwa zwischen der achten
und neunten Rippe. Nach der Entfernung der erkrankten
Lunge werden zuerst die Bronchien, anschließend die
Lungenvenen und am Schluss die Lungenarterien der
Spenderlunge mit den entsprechenden Strukturen beim
Empfänger durch eine Naht verbunden. Bei der Doppellungentransplantation
wird dieses Vorgehen nacheinander
mit der Gegenseite wiederholt. Ob der Patient dabei
an die Herzlungenmaschine angeschlossen wird, entscheidet
der Operateur. Es besteht prinzipiell die Möglichkeit
der modernen Schlüssellochoperation" (minimalinvasives Verfahren). Dies ist jedoch von der Größe des
Patienten, der Schwere seines Krankheitsbildes und von
der Erfahrung des Operateurs abhängig.
Nach der Operation wird der Patient auf die Intensivstation
verlegt und bei komplikationslosem Verlauf meist
innerhalb der ersten 24 Stunden vom Beatmungsgerät entwöhnt.
Die Verlegung auf die Normalstation erfolgt innerhalb
weniger Tage.
Nachsorge
Nach der Operation erfolgt eine Unterdrückung des körpereigenen
Abwehrsystems mit Medikamenten (medizinisch:
immunsuppressive Therapie). Dadurch soll verhindert
werden, dass die körperfremde Lunge gleich wieder
abgestoßen wird. Das körpereigene Abwehrsystem erkennt
die neue Lunge als fremdes Zellmaterial und reagiert
mit einer starken Abwehrreaktion, um den vermeintlichen
Krankheitserreger zu beseitigen. Würde der Organempfänger
nicht vom ersten Tag an diese Immunsuppressiva
einnehmen, würde die neue Lunge innerhalb von Tagen
wieder abgestoßen werden.
Diese Medikamente schützen den Patienten und müssen
das gesamte Leben lang eingenommen werden. Sie haben allerdings auch Nebenwirkungen. Istdas Immunsystem zu stark unterdrückt, drohen bakterielle und virale
Infektionen. Ist es zu gering unterdrückt, kann eine Abstoßung
der Lunge erfolgen. Im Transplantationszentrum wird
der Patient sehr engmaschig kontrolliert, um einen Mittelweg
zwischen Toleranz des Fremdgewebes und ausreichender
Infektionsabwehr zu finden.
Komplikationen nach Lungentransplantation
Der lungentransplantierte Patient kontrolliert täglich dreimal
seine Lungenfunktion mit einem kleinen Handmessgerät,
das in die Handtasche passt (Asthmamonitor). Er kann
damit bereits kleine Abfälle seiner Atmungskapazität erkennen,
was auf eine Abstoßung oder eine Infektion hinweisen
kann. Insbesondere in den ersten sechs Monaten
nach der Transplantation ist der Patient durch Abstoßungen
und Infektionen durch Bakterien, Viren und Pilze bedroht.
Häufig verläuft eine Abstoßung, ohne dass der
Patient dies wahrnimmt. Erst in der Bronchoskopie (Spiegelung
der Luftwege) wird diese durch Gewebeprobenentnahme nachgewiesen und kann durch Kortison behandelt
werden. Infektionen äußern sich meist als Lungenentzündungen,
können jedoch auch zu Infekten des Magen-
Darm-Traktes, der Nieren und der Harnwege oder
des Nervensystems führen. Schlimmstenfalls kann es zu einer
Ausschwemmung der Bakterien ins Blut und dem Ausfall
von Organen führen (Sepsis). Die häufigsten Ursachen
sind Bakterien, Viren (Cytomegalie) sowie Pilze. Durch eine
gute medikamentöse Prophylaxe können diese Infektionen
meistens verhindert oder in deren Schweregrad verringert
werden.
Chronische Abstoßung
Die wichtigste und schwerwiegendste Komplikation nach
der Lungentransplantation ist das Bronchiolitis-obliterans-
Syndrom (BOS) als Korrelat der chronischen Abstoßung.
Es kommt dabei etwa ab dem zweiten Jahr – teilweise sogar
früher – zu einer fortschreitenden Verschlechterung
der Lungenfunktion, ohne dass eine Ursache dafür gefunden
werden kann. Unter dem Mikroskop sieht man in den Gewebeproben selten eine Verstopfung der kleinsten
Bronchien. Die Ursachen hierfür sind auf der ganzen Welt
nicht bekannt. Man weiß jedoch, dass vorausgegangene
akute Abstoßungen, wiederholte Infekte – insbesondere
mit Cytomegalieviren –, aber auch nicht erkanntes saures
Aufstoßen (gastroösophagealer Reflux) und mangelnde
Kooperation des Patienten eine Rolle spielen.
Die Prophylaxe des BOS besteht in der konsequenten frühzeitigen
Behandlung von akuten Abstoßungen und Infekten,
der Therapie des Reflux sowie der intensiven Patientenbetreuung,
um die Medikamenten-Compliance zu
verbessern.
Die Therapie des BOS ist schwierig. Ein Drittel verbessert
sich wieder unter intensivierter Immunsuppression, ein Drittel
zeigt einen stabilen Verlauf. Bei einem Drittel kommt es
zu einer anhaltenden Verschlechterung, so dass teilweise
eine erneute Transplantation (Retransplantation) diskutiert
werden muss.
Langzeitergebnisse
Das Bronchiolitis-obliterans-Syndrom ist die häufigste Todesursache
nach einer Transplantation jenseits des ersten Jahres und ist sicher das zentrale Problem der Lungentransplantation.
Weltweit leben fünf Jahre nach einer Lungentransplantation
noch 51 Prozent der Patienten. Durch
verbesserte Medikamente und eine intensive Nachbetreuung
konnten die Fünf-Jahres-Überlebensraten in europäischen
Zentren auf über 60 Prozent angehoben werden. Es
sollte jedoch abschließend hervorgehoben werden, dass
sich, unabhängig von der Überlebenszeit, die Lebensqualität der Patienten erheblich verbessert hat. Der lungentransplantierte
Patient kann wieder am Berufsleben
teilnehmen, in Urlaub fliegen, Sport treiben und sich
manchmal sogar das erste Mal verlieben.
Symposium Lunge 2011
Dr. med. Urte Sommerwerck, Essen
Fachärztin für Innere Medizin,Pneumologie und Allergologie
Leitende Oberärztin Lungentransplantation Ruhrlandklinik, Westdeutsches Lungenzentrum am Universitätsklinikum Essen gGmbH, Universitätsklinik